[דורית זוננשיין]

עם פתיחת שנת הלימודים נבקשכם לשלוח למחנכי הכתות הצהרות בריאות מעודכנות 
אנא הורידו את הנוסח המצורף בהמשך ושלחו בהקדם למחנך הכיתה.
 המידע הנמסר בטופס הצהרת הבריאות יהיה גלוי רק למחנך הכיתה,
למנהל ולמי שמנהל המוסד החינוכי החליט על פי שיקול דעתו להעבירו אליו.
תודה על שיתוף הפעולה .

יש להעתיק את הנוסח הבא (copy&paste) או להוריד את הקובץ המצורף ולהדפיס:


טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר


שם בית הספר:  _________________ היישוב: ________________________


אל: מחנך/ת הכיתה מר/גב'  _______________________________________

מאת: הורי התלמיד/ה  ___________    _______________    _____________

                                                  השם הפרטי                        מס' ת"ז                              הכיתה

תאריך הלידה: _________________ המין: ז/נ

הכתובת:_____________________________________________________

כתובת הדוא"ל:  _______________________________________________

ארץ הלידה: _____________שנת העלייה: _______ מס' הילדים במשפחה  ____

שם האם: _______________ מס' הטלפון הנייד:  ______________________

שם האב: _______________ מס' הטלפון הנייד: _______________________




אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):

1.    לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף
בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.

2.    יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות
בבית הספר ומטעמו כדלקמן:

–       פעילות גופנית

–       פעילות בחדר כושר

–       טיולים

–       תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-י"ב)

–       פעילות אחרת: _________________________________________

       תיאור המגבלה: ____________________________________________

       לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:___________________________

       לתקופה: _________________________________________________

3.    יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים,
אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: _____________________

       ________________________________________________________

4.    בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: __________________

       ________________________________________________________

5.    בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט: ______________

מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון
ומתאר את מהותה.

האישור ניתן על ידי: _______________לתקופה: ___________________

השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה  בגין המגבלה הבריאותית: ________________________________________________________

6.    אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים
או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.

7.    אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור
למצב הבריאות של בני/בתי.

8.    להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו:

      ________________________________________________________

      ________________________________________________________

       _____________            __________________              ______________

               תאריך                                      שמות ההורים                                          חתימת ההורים