|
כותרת: עם פתיחת שנת הלימודים נבקשכם לשלוח למחנכי הכתות הצהרות בריאות מעודכנות תגובה על ידי: דורית זוננשיין על ספטמבר 12, 2010, 10:42:50 AM עם פתיחת שנת הלימודים נבקשכם לשלוח למחנכי הכתות הצהרות בריאות מעודכנות
אנא הורידו את הנוסח המצורף בהמשך ושלחו בהקדם למחנך הכיתה. המידע הנמסר בטופס הצהרת הבריאות יהיה גלוי רק למחנך הכיתה, למנהל ולמי שמנהל המוסד החינוכי החליט על פי שיקול דעתו להעבירו אליו. תודה על שיתוף הפעולה . יש להעתיק את הנוסח הבא (copy&paste) או להוריד את הקובץ המצורף ולהדפיס: טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר שם בית הספר: _________________ היישוב: ________________________ אל: מחנך/ת הכיתה מר/גב' _______________________________________ מאת: הורי התלמיד/ה ___________ _______________ _____________ השם הפרטי מס' ת"ז הכיתה תאריך הלידה: _________________ המין: ז/נ הכתובת:_____________________________________________________ כתובת הדוא"ל: _______________________________________________ ארץ הלידה: _____________שנת העלייה: _______ מס' הילדים במשפחה ____ שם האם: _______________ מס' הטלפון הנייד: ______________________ שם האב: _______________ מס' הטלפון הנייד: _______________________ אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה): 1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו. 2. יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו כדלקמן: – פעילות גופנית – פעילות בחדר כושר – טיולים – תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-י"ב) – פעילות אחרת: _________________________________________ תיאור המגבלה: ____________________________________________ לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:___________________________ לתקופה: _________________________________________________ 3. יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: _____________________ ________________________________________________________ 4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: __________________ ________________________________________________________ 5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט: ______________ מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה. האישור ניתן על ידי: _______________לתקופה: ___________________ השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: ________________________________________________________ 6. אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי. 7. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי. 8. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו: ________________________________________________________ ________________________________________________________ _____________ __________________ ______________ תאריך שמות ההורים חתימת ההורים |